München – Um die Ansprüche von Patienten zu prüfen, darf eine Krankenkasse nur den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung für die Prüfung der Leistungspflicht beauftragen. Es reicht nicht, einen Gutachter einer Kassenärztlichen Vereinigung zu beauftragen.
Dies ist rechtswidrig, und die beantragte Behandlung ist dann zu gewähren. Das erläutert der
Deutsche Anwaltverein (DAV) mit Blick auf eine Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts.
Der Fall: Ein Kind litt an einer schweren Zahnfehlstellung. Für die beantragte kieferorthopädische Behandlung holte die Krankenkasse ein Gutachten von einem Gutachter der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ein. Auf dessen Grundlage lehnte die Krankenkasse die Leistung ab.
Den MDK schaltete sich nicht ein. Erst ein Jahr später bewilligte die Krankenkasse die Leistung auf einen geänderten Antrag hin. Zwischenzeitlich litt das Kind unter starken Schmerzen, mehrere Zähne mussten entfernt werden.
Für das Kind wurde vor dem Landgericht Schmerzensgeld geltend gemacht. Das Sozialgericht sollte außerdem feststellen, dass die anfängliche Ablehnung der Behandlung rechtswidrig gewesen sei. Der vom Sozialgericht beauftragte Sachverständige hatte in einem ausführlichen Gutachten dargestellt, dass die kieferorthopädische Behandlung von Anfang an notwendig gewesen wäre.
Das Urteil: Das Landessozialgericht gab dem Kind recht. Es entschied, die gesetzliche Krankenkasse dürfe ausschließlich den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit den Gutachten beauftragen. Dies gelte auch in zahnmedizinischen oder kieferorthopädischen Fällen. Die Beauftragung anderer Gutachter oder Gutachterdienste verstoße gegen das Sozialgesetzbuch sowie gegen den Datenschutz und sei daher rechtswidrig (Az.: L 5 KR 170/15).
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(dpa/tmn)