Detmold – Die Krankenkasse zahlt einem Krankenhaus nur die Leistungen, die es auch nachweislich erbracht hat. Kann das Krankenhaus eine Leistung nicht belegen, muss es anteilig die von der Krankenkasse schon gezahlte Vergütung zurückerstatten.
Der Fall: Ein 1932 geborener Mann befand sich im Februar 2012 für rund zwei Wochen wegen eines gefäßchirurgischen Eingriffs im Krankenhaus. Dieses forderte hierfür von der Krankenkasse des Mannes eine Vergütung in Höhe von rund 9300 Euro, die diese zunächst auch vollständig zahlte. Nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen verlangte sie jedoch die Rückzahlung eines Teils der Vergütung.
Das Urteil: Mit Recht, entschied das Sozialgericht Detmold (AZ: S 24 KR 48/15). Das Krankenhaus habe nicht nachweisen können, dass bestimmte Maßnahmen tatsächlich durchgeführt worden seien. Umstritten war, ob neben der gefäßchirurgischen Maßnahme eine akute Luftnot und eine Herzinsuffizienz als sogenannte Nebendiagnosen abgerechnet werden durften.
Nach sachverständiger Beurteilung des Sachverhalts entschied das Gericht, dass die Luftnot des Versicherten nur geringgradig war. Hätte sie vorgelegen, wären eine weitergehende Diagnostik und in der Regel eine intensivmedizinische Therapie notwendig gewesen.
Die
Arbeitsgemeinschaft Sozialrecht des Deutschen Anwaltvereins (DAV) informiert über die Entscheidung.
Fotocredits: Arno Burgi
(dpa/tmn)